학술논문
Este proyecto está destinado a mejorar la atención a clientes que demandan asistencia terapéutica en consultas privadas. Un número relativamente importante de ellos abandona la terapia antes de su finalización y el interés de este estudio es encontrar qué factores de su sistema de construcción de significados o de la elaboración de su demanda pueden ser mediadores del abandono.
La psicoterapia no se puede concebir al margen del establecimiento de una relación interpersonal entre cliente y terapeuta. Ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente eran las tres características fundamentales que debía tener el terapeuta para establecer una relación terapéutica efectiva con el cliente, según Rogers (1951, 1957).
La relación terapéutica ha demostrado ser un factor importante en el curso de la terapia en diferentes orientaciones teóricas como la psicodinámica, cognitiva, interpersonal, ecléctica, experiencial y comportamental (Gaston, Marmar, Thompson y Gallagher, 1988; Gaston, Piper, Debbane y Bienvenu, 1994; Krupnick et al., 1996; Raue, Goldfried y Barkham, 1997; Watson y Greenberg, 1994) y en diferentes formatos de terapia tales como las terapias individuales, las terapias de grupo y las terapias familiares (Bourgeois, Saburin y Wright, 1990; Marziali, Munroe‐Blum y McCleary, 1999; Pinsof, 1988; Sturm y Dawson,1999). La llamada “revolución cognitiva” significó la revitalización del interés por la relación terapéutica después de un periodo más centrado en la técnica. De hecho, la orientación cognitiva (y más concretamente las perspectivas constructivistas) han llegado a considerar la relación terapéutica como un aspecto central del proceso terapéutico (Arnkoff, 1995; Botella, y Corbella, 2003; Goldfried y Davidson, 1994; Newman, 1998; Safran, 1998).
La otra cara de la moneda seria el abandono del tratamiento, es decir, la ruptura de toda relación terapéutica. El abandono constituye un proceso complejo determinado por múltiples factores: específicos del individuo, el trastorno mental que éste padece, la terapia proporcionada por el profesional y el contexto terapéutico en el que se desarrolla.
A pesar de que el abandono terapéutico constituye un problema generalizado y que tiene importantes repercusiones en los resultados clínicos, no se comenzó a tratar como tema científico hasta la década de los 70. El incremento del interés por el estudio del abandono terapéutico estuvo y está determinado por influencias tanto de carácter social, como económicas y clínicas. A partir de este momento aparecieron numerosas publicaciones dedicadas a esta problemática específica, que han estudiado el no cumplimiento de las pautas prescritas, el abandono definitivo del tratamiento y la falta de asistencia a las citas (Bischoff y Sprenkle 1993; Masi, Miller y Oslon, 2003; Ogrodniczuk, Joyce y Piper, 2005; Muñoz, 2005; Pullford, Adams y Sheridan, 2008; Wenner‐Wilson y Wilton 2010; Wierzbicki y Pekarik ,1993. A lo largo del tiempo la investigación se ha centrado en todas las poblaciones de pacientes que abarca el área de la salud mental, incluyendo tanto pacientes hospitalarios como ambulatorios pertenecientes a centros públicos o privados, centros de día, clínicas infantiles, etcétera (Blackwell, 1976).
El abandono tiene consecuencias negativas tanto para clientes, terapeutas y administradores ya sean de empresas públicas o privadas. Por ejemplo, tras el abandono de la terapia disminuye la probabilidad de búsqueda de una futura asistencia psicológica, se refuerza la desesperanza de los clientes en relación con la resolución de sus dificultades (Bartle‐Haring, Glebova y Meyer, 2007). Desde el punto de vista de los efectos puramente económicos y organizacionales, además, está la pérdida de tiempo, la alteración de horarios y otras preocupaciones que afectan al bienestar del terapeuta (Bischoff y Sprenkle, 1993).
Se suele asumir que el abandono es un freno a reconocido para la efectividad de la psicoterapia (Ogrodniczuk et al., 2005). Sin embargo, es importante tener en cuenta que no todo abandono de la terapia va unido a un fracaso terapéutico o consecuencias negativas (Ogrodniczuk et al, 2005; Roe, 2007).
El problema del abandono o falta de adherencia al tratamiento ha sido definido de diferentes formas por los distintos autores que han investigado este fenómeno. Entre las clasificaciones de abandono terapéutico propuestas, la que ha tenido una mejor consideración fue la realizada por Goodwin y Jamison (1990), a la que, posteriormente, Gaebel (1997) añadió otras tres categorías. Las pautas sobre el cumplimiento terapéutico según Goodwin y Jamison (1990) son:
a) Cumplimiento total: evidencia total por parte del paciente y otras personas significativas de que el régimen terapéutico ha sido llevado a cabo tal como se prescribió.
b) No cumplimiento parcial: evidencia por las mismas fuentes que en el caso anterior de que algunas prescripciones, pero no todas, se han cumplido consistentemente, o que todas se han cumplido de forma intermitente.
c) No cumplimiento total: evidencia de discontinuidad completa de la terapia. Por su parte, además de los anteriores citados, Gaebel (1997) diferencia varios tipos de no cumplimiento, incluyendo:
d) Rechazo al tratamiento: en este caso el paciente no quiere ni siquiera iniciar un tratamiento, rechazando todo tipo de indicación o ayuda por parte del profesional. El rechazo aparece normalmente por una negación de la enfermedad por parte del paciente. Hay autores que no consideran el rechazo al tratamiento como abandono terapéutico (Freire Arteta, 1990), ya que ni siquiera se ha comenzado la terapia.
e) Discontinuidad de la terapia: la terminación prematura o discontinuidad consiste en la interrupción del tratamiento por parte del paciente sin acordarlo con el profesional responsable o en contra del consejo del mismo, y es una consecuencia del pensamiento del paciente acerca de la falta de necesidad de continuar con el tratamiento. El procedimiento más normal para abandonar la terapia es no acudiendo a las citas y no volviendo a contactar con el centro en el que se lleva a cabo el tratamiento (Berrigan y Gardfield, 1981; Cross y Warren, 1984; Sweet y Nones, 1989). El periodo de tiempo para considerar que alguien ha abandonado el tratamiento es de seis meses desde que se perdió la última cita, sin que el paciente haya vuelto a solicitar ayuda ( Sparr et al., 1993), aunque hay autores que reducen a dos meses este periodo (Roberts, 1985). En la investigación sobre la discontinuidad se suelen tener en cuenta el número de sesiones a las que se ha acudido (Freire Artera, 1990).
f) Irregularidades en el tratamiento: hay pacientes que no cumplen con las advertencias clínicas tal y como han sido prescritas, cometiendo errores en la toma de la medicación o en el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas (Ruscher et al., 1997). Estas irregularidades ocurren normalmente como resultado de la complejidad del régimen o la falta de interés de la persona que recibe el tratamiento. El cumplimiento caprichoso es un tipo de irregularidad en la que el paciente toma la medicación según se encuentre en un día particular o en un momento determinado.
Otros autores entienden el abandono terapéutico como una interrupción del tratamiento antes de alcanzar objetivos terapéuticos propuestos (Gavino y Godoy, 1993).
Para tener una visión completa del fenómeno de abandono es necesario conocer tanto los factores implicados como las consecuencias de la interrupción de la terapia (Freire Arteta, 1990) y, aunque no es tarea fácil, controlar, organizar y analizar la interrelación de las variables que conducen al abandono terapéutico (Otero et al., 2001). Los resultados de la investigación sugieren que los pacientes que presentan un alto grado de abandono pueden ser identificados a lo largo del tratamiento (Sweet y
Nones, 1989).
Además, el abandono puede sobrepasar el 60% de los casos cuando se evalúa la no asistencia a la primera cita de toma de contacto (Bachman, 1993; Baekeland y Lundwall, 1975; Burgoyne, Acosta y Yamamoto, 1983; Carpenter, Morrow, Del Gaudio y Ritzler, 1981; Hochstadt y Trybula, 1980; Kluger y Karras, 1983; Muñoz, 2005; Nicholson, 1994; Swenson y Pekarik, 1988,) Se podría decir que este fenómeno es el abandono primario (en realidad es la no presencia a una primera cita), ya que ni siquiera se llega a comenzar la primera entrevista.
El porcentaje de abandonos es más alto en los primeros meses de tratamiento (Elkin y otros, 1989; Luk et al., 2001; Shea, Pilkonis y Beckham, 1990) o tras recibir el alta hospitalaria (Keck et al., 1996), lo que se traduce en recaídas y nuevos episodios de la enfermedad que pueden incluso revestir mayor gravedad. Este índice de no cumplimiento va decreciendo con el tiempo, por lo que al año de tratamiento los pacientes que lo interrumpen no sobrepasan el 15% (Blackwell, 1976). Según Wierzbicki y Pekarik (1993) en su meta‐análisis sobre el abandono de la psicoterapia informaban de una proporción media del 47% y Sharf (2008), en su propio metaanálisis, indica una cifra del 35.26%. La tasa de abandono no se ve alterada en función del formato de la terapia (individual, familiar o de pareja; Masi, Miller y Oslon, 2003). Sin embargo, en terapias breves o de tiempo limitado la tasa suele reducirse (Ogrodniczuk, Joyce y Pipper, 2005).
Se puede decir que unas de las definiciones más aceptadas de cumplimiento terapéutico es la forma en la que coinciden los consejos médicos o de salud con el comportamiento de una persona (Haynes, Taylor y Sackett, y 1979). Así, los pacientes que continúan con su tratamiento, denominados también terminadores naturales (Hillis et al., 1993) son aquellos que completan su tratamiento, finalizando éste de mutuo acuerdo entre el paciente y el terapeuta, y satisfaciéndose los objetivos de la terapia.
Al fin y al cabo, el cumplimiento y el no cumplimiento de la terapia forman un continuo en el que los extremos representan los abandonos en un lado y los pacientes con completa adhesión terapéutica en el otro, mientras que el grupo irregular, es decir aquellos pacientes que no cumplen bien con el tratamiento pero que no lo abandonan, se sitúa en el espacio existente entre ambos extremos (Muñoz, 2004). Por lo tanto, el incumplimiento no constituye únicamente un fracaso del paciente, sino que las actitudes del profesional y su forma de trabajar determinan en gran medida el deseo de interrumpir la terapia (DiMatteo et al., 1993; Galperin, 1994; Tebbi, 1993).
Se podría decir que el abandono puede producirse en tres formas: a) de manera imprevista y no avisada por el cliente; b) esté puede avisarlo previamente a su terapeuta; o c) ambos, terapeuta y cliente, pueden llegar a un acuerdo para abandonar. De esta manera se establece un continuo gradual de menos a más fracaso terapéutico dependiendo de la forma que el abandono haya tenido lugar (Porcel, 2005).
Desde otro punto de vista, Castillo (1996) hace referencia de lo conveniente que es abandonar una psicoterapia cuando esta posee efectos iatrogénicos, es decir, aquí el paciente no incumple con las medidas terapéuticas prescriptas, sino que, lisa y llanamente, hace un abandono de su tratamiento sin haber recibido el alta médica. En muchos de estos casos no hay móviles inconfesables, sino una simple conducta de terminación destinada a acabar con el sufrimiento que produce el propio tratamiento o a no prolongarlo.
En la actualidad, los resultados obtenidos en la investigación sobre la abandono son todavía escasos, contradictorios y poco claros (Corning y Malofeeva, 2004; Wierzbicki y Pekarik, 1993). No hay disponible un modelo teórico explicativo (Bartle‐Haring, Glebova y Meyer, 2007; Pullford, Adams y Sheridan, 2008) y no hay claridad sobre el papel de las variables mediadoras.
Los resultados muestran que los terapeutas explican el abandono, independientemente del tipo que sea, arguyendo variables del cliente y variables moduladoras externas (de tipo sociodemográfico o asociadas al trastorno) (Pekarik & Finney‐Owen, 1987; Hunsley et al., 1999; Todd et al., 2003; Murdok, Edards & Murdock, 2010). Este modelo se mantiene incluso cuando la investigación se hace a través de un procedimiento puramente cualitativo y centrado en las creencias del terapeuta (Silván Portillo, 2011).
Las causas más probables del abandono son la mejoría o consecución de metas. Pero influyen muchísimo también factores situacionales ajenos a la terapia y una relación terapéutica insatisfactoria (Hunsley, Aubry, Verstervelt y Vito, 1999; Renk & Dinger, 2002; Roe, Dekel, Harel y Fenning, 2006; Todd, Deane y Bragdon, 2003; Westmacott & Hunsley, 2010).
Otros estudios remaran como causas del abandono la necesidad de independencia y el establecimiento de nuevas relaciones significativas. En estos casos, el abandono sería el producto de un proceso de crecimiento, de carácter positivo, y el abandono sería una señal de haber superado a necesidad de ayuda (Roe et al., 2006).
Los motivos económicos y la falta de enganche con el terapeuta también han sido aducidos como una explicación de terminación temprana de la terapia (Roe, 2007).
Cuando se comparan los motivos que terapeutas y clientes dan sobre la causas del abandono, aparecen diferencias significativas entre los dos grupos (Hunsley et al., 1999; Pekarik y Finnes‐Owen, 1987; Todd et al., 2003). Los terapeutas tienden a formular explicaciones autoprotectoras y son reacios a considerar que el abandono esté causado por la insatisfacción del cliente o que sea efecto de problemas en la terapia. Los clientes, sin embargo, estas variables como las causas más frecuentes del abandono. Por otro lado, los terapeutas consideran que la resistencia del cliente es una causa frecuente de abandono, pero los clientes no lo perciben así.
Sin embargo, la mejoría como motivo de terminación prematura y circunstancias sobrevenidas ajenas a la terapia suelen ser mencionadas de modo bastante frecuentes tanto por ambos grupos terapeutas como por clientes (Hunsley et al., 1999; Pekarik y Finnes‐Owen, 1987; Todd et al, 2003).
Murdock, Edwards & Murdock (2010) indican que hay una tendencia de los terapeutas a considerar el abandono como mejoría o como manifestación de dificultades del cliente no relacionadas con el proceso terapéutico y en pocas ocasiones lo achacan a factores de la terapia. Llamaron a este fenómeno sesgo de autoservicio y es un fenómeno de atribución cognitiva egosintónico destinado a proteger el autoconcepto (Hogg & Vaughan, 2010). Sus resultados apoyan la existencia de este efecto en dos direcciones: los abandonos de otros terapeutas son achacados a éste, pero los abandonos de sus propios casos se justifican a partir de motivos inherentes al cliente.
Para Reis y Brown (1999) cuando ocurre una perspectiva divergente en terapia, la terminación prematura es más probable. La perspectiva divergente está caracterizada por diferencias en los puntos de vista, las expectativas y las preferencias entre terapeuta y cliente.
Cada vez observamos que hay estudios que cada vez más constatan la importancia de la alianza terapéutica como predictor del abandono. La alianza es un componente fundamental del proceso terapéutico (Corbella y Botella, 2003; Joyce, Piper y Ogrodniczuk, 2007; Sharf, Primavera y Diener, 2010). De hecho es esta y no la técnica el factor fundamental de éxito terapéutico (Blow, Sprenkle y Davis, 2007; Lameberert, 1992).
Trattner‐Sherman y Anderson (1987) demostraron que el uso de técnicas imaginativas‐explicativas para permanecer en terapia disminuía el porcentaje de abandonos. En su estudio, demostraron que los clientes que lograban imaginarse y explicarse a sí mismos los motivos de permanecer en terapia tuvieron tasas menores de abandono que los que no llevaban a cabo dicho ejercicio. De modo que parece que la elaboración de significado es también un elemento fundamental para evitar el abandono.