부산대학교 도서관

La vigilancia de las enfermedades transmisibles ha evolucionado con el tiempo beneficiándose de los avances tecnológicos tanto de laboratorio como de los sistemas de información. El objetivo de tener una visión más global de la realidad que permita dirigir las actuaciones para reducir la transmisión, se consigue gracias a: 1) la triangulación de los datos procedentes de diferentes fuentes de información como son las encuestas bio-conductuales, la vigilancia centinela por parte de un grupo de médicos, la vigilancia en poblaciones centinela y los registros convencionales de VIH e ITS, y 2) la mayor implicación de los profesionales sanitarios, los cuales a su vez, reciben información más completa y más a tiempo de los que la recogen, procesan, analizan y difunden los resultados. El proceso de triangulación es iterativo y permite modular las actividades de vigilancia según los resultados. Esta vigilancia debería informar a las políticas y orientar las actividades de prevención y control consiguiendo, con el tiempo, los resultados esperados de disminución de la incidencia y la prevalencia. En los últimos 10 años en Catalunya, la reducción global del VIH y de las Infecciones de transmisión sexual (ITS) no ha sido bastante significativa y aún existen grupos de población como son los jóvenes y los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cuya tendencia de nuevas infecciones de clamidia en los unos y, sífilis, gonococo y VIH, en los otros, va en aumento. El control de las enfermedades transmisibles tiene como principal aliado, la alerta a los posibles expuestos y el aislamiento de los infectados. Este principio fundamental también es preciso aplicarlo al VIH y a las otras ITS. El Decreto 67/2010, de 25 de mayo, de la Generalitat de Catalunya reconoce que son los médicos encargados de tratar al paciente, los que deben establecer las medidas, incluyendo el “estudio de contactos” para el control de las infecciones de transmisión sexual. Aún así, las unidades asistenciales no disponen de los recursos necesarios para dar soporte al paciente, la notificación a las parejas no es una práctica estandarizada, no hay guías locales adaptadas a nuestro contexto y los sistemas de vigilancia no permiten hacer un seguimiento del rendimiento, ni efectividad de la notificación y objetivar los beneficios de prevención y control. En el campo de las relaciones sexuales, alertar a los posibles expuestos tiene unas implicaciones de relaciones personales y sociales superiores al resto de enfermedades transmisibles. Por esta razón es preciso encontrar la mejor manera de hacerlo, con los soportes legales y tecnológicos necesarios, con la sensibilidad suficiente para que la práctica de la notificación a parejas sexuales de un infectado sea una práctica extendida y aceptable. Así, el objetivo de esta tesis es aportar nuevos conocimientos para la vigilancia, prevención y control del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual en Catalunya. Metodología Contexto de los estudios Los estudios que se presentan en esta tesis se centran en dos aspectos: 1) el de la vigilancia del VIH mediante el seguimiento de la prevalencia en la mujer embarazada y 2) el de la prevención y el control del VIH y otras ITS mediante la notificación a las parejas sexuales de un infectado, de su posible exposición. Población de los estudios Son estudios transversales que recogen información, tanto del sistema de vigilancia en poblaciones centinela como es el caso de los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya para determinar la prevalencia del VIH en la mujer embarazada mediante el “cribado anónimo no relacionado”, como los estudios “ad hoc” para determinar el rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel y la intención de usar las nuevas tecnologías que pueden dar soporte a la notificación de parejas sexuales de un infectado de VIH o bien de ITS. La población a partir de la cual se hace la estimación de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada son casi todos los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya (99%), a los cuales se les recoge una muestra de sangre capilar para hacer el despistage de las metabolopatias. Del total de este grupo se recoge una muestra del 50%, a la cual se le extraen los identificadores personales i posteriormente se hace el test de VIH y el análisis e interpretación de los datos. La población del estudio de notificación a parejas sexuales mediante el uso de una tarjeta en papel, son todos los pacientes diagnosticados de ITS que acudieron a uno de los 10 centros participantes (centros de atención primaria pública i privada, unidad especializada en ITS) tanto de zonas urbanas como rurales, en el período de un año y que aceptaron participar. La población del estudio sobre el uso de las nuevas tecnologías para notificar a parejas, son hombres que tienen sexo con hombres, de 18 años o superior, residentes en Espanya que accedieron a una de las páginas web que anunciaban la encuesta online, o bien los que acudieron a uno de los tres centros colaboradores del estudio, situados en Barcelona ciudad, y aceptaron participar rellenando la encuesta en papel, durante el período de tres meses. Procedimiento de los estudios La vigilancia de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada se realiza a partir de la sangre capilar del talón o venosa del recién nacido extraída entre las 48 y 72 horas de vida. Una gota de esta sangre impregna unas tiras de papel secante conservado a 4ºC hasta el momento del análisis. Las muestras con resultado positivo son enviadas para confirmación al laboratorio de microbiología del Hospital Germans Trias i Pujol. Los datos socio-demográficos y clínicos son recogidos en la Hoja del Programa de Cribrage Neonatal de Metabolopatias. La base de datos para el estudio de la prevalencia del VIH se confecciona a partir de la Hoja y no contiene ningún identificador personal. Se recoge información de la edad, país de origen y lugar de residencia actual de la madre, y el resultado de la prueba del VIH en sangre seca del recién nacido. El rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel a parejas sexuales de un infectado, fueron estudiados entregando al caso índice, tantas tarjetas como número de personas manifestaba poder contactar. Las parejas que acudían al sistema sanitario entregaban la tarjeta o bien decían que habían recibido la notificación. Los datos de la tarjeta de notificación fueron entrados en una base de datos. Los casos índice que aceptaron participar en el estudio, contestaron una encuesta que recogía información socio-demográfica, de orientación sexual, de tipos de parejas (estable, ocasional), número de parejas durante el período infeccioso de la ITS y número de parejas que el creía que podría contactar, y finalmente las razones por las cuales el paciente no podría utilizar la tarjeta de notificación. Los profesionales sanitarios de los centros de primaria y de la Unidad especializada de ITS, también respondieron una encuesta sobre la aceptabilidad y utilidad de la tarjeta de notificación en papel. En relación al último artículo, la intenció de utilizar nuevas tecnologías para notificar sobre una infección por VIH o bien ITS, entre los hombres que tienen sexo con hombres, fue estudiada mediante una encuesta que recogía información socio-demográfica, conductual, de historia clínica, de práctica y actitud en relación a la notificación en función del tipo de pareja ( estable, ocasional) y del diagnóstico (VIH/ITS), de características preferidas en caso de utilizar una página web para notificar. Análisis estadístico La prevalencia del VIH en la mujer embarazada se calcula a partir del número de muestras positivas dividido por el número total de muestras testadas, con el 95% de intervalo de confianza. Las tendencias en el tiempo fueron analizadas utilizando el test de Cochran- Armitage. El paquete estadístico utilizado fue Stata SE 8. Para las comparaciones estadísticas de prevalencia entre países y/o regiones de nacimiento que se presentan en el artículo 3 se utilizó el Chi-cuadrado y Test exacto de Fisher. El paquete estadístico fue SAS v9.3. En ambos estudios sobre la notificación a parejas, las variables cuantitativas fueron evaluadas utilizando medias, medianas, rangos, intervalos de confianza del 95% y desviaciones estándar. Las variables cualitativas fueron valoradas utilizando proporciones e intervalos de confianza del 95%. Chi-cuadrado i Test exacto de Fisher fueron utilizados para el análisis bivariado de las variables cualitativas y el T-test de Student para las cuantitativas, los valores de P inferiores a 0,05 fueron considerados significativos. El paquete estadístico utilizado fue STATA v10.0. Resultados Para hacer el estudio de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada durante el periodo de 20 años (1994 a 2013), se han analizado 624.912 muestras de sangre seca de recién nacido para detectar anticuerpos anti-VIH indicadores de la existencia del virus en la sangre de la madre. Las tasas de prevalencia de VIH en la mujer embarazada disminuyen entre 1994 y 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) y a partir de 2008, se mantiene siempre al mismo nivel. La prevalencia del VIH más elevada es entre las mujeres procedentes del Africa Sub-sahariana que viven en Barcelona ciudad (0,59%) (p<0,001) seguido de las del Africa Subsahariana que viven en ciudades <200,000 habitantes (0,40%) (p<0,0001) y de las latino americanas que viven en Barcelona ciudad (0,29%) (p<0,001). En cuanto a la notificación de exposición a una infección de transmisión sexual, al estudio del rendimiento de la tarjeta de notificación en papel, realizado el año 2010-2011, fueron incluidos 219 casos índice que dijeron haber tenido 687 parejas sexuales. La media de parejas reportadas por caso índice fue superior entre los hombres que tienen sexo con hombres (6,2) que entre hombres y mujeres heterosexuales (1,7) (p<0,001). En total, se pudieron entregar 300 tarjetas de notificación, con un rendimiento de entrega del 43,7%. La razón principal para no entregar la tarjeta fue que no sabían como recontactar a sus parejas (38%). En cuanto al rendimiento real, de asistencia al centro sanitario por parte de la pareja notificada, el número de personas receptoras de la tarjeta de notificación que acudió al centro fue bajo. El uso de nuevas tecnologías para notificar de un posible contagio entre los hombres que tienen sexo con hombres fué evaluado preguntando sobre la pràctica o bien la voluntad de utilitzar una página web para notificar. El 37% sí que la utilizarían, el 27% no lo saben y el 36% no la utilizarían. El método preferido para notificar fué el “cara a cara”, a pesar de que el uso de nuevas tecnologías (SMS, e-mail, página web y aplicaciones al móvil que permiten encontrar persones) fué mas ampliamente aceptado para notificar a parejas ocasionales. En estos casos, la preferencia fue utilizar páginas no oficiales. Conclusiones Desde principio de los años 90, Catalunya comparando con otras regiones de Espanya de las cuales disponemos de datos, es una de las regiones con altas tasas de prevalencia de VIH en la población general, justificando el seguimiento de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada. Para realizar esta vigilancia el cribado anónimo no relacionado, aprovechando las muestras residuales del programa de Cribado neonatal de metabolopatias, es el más sencillo y económico. Por otra parte, los servicios de salud materno-infantil ofrecen la garantía de identificar y tratar a todas las mujeres. Aún así, el hecho que la prevalencia de VIH sea más alta en embarazadas extranjeras, hace pensar que es necesario abordar las posibles barreras culturales idiomáticas y mantener la oferta del test del VIH en los centros sanitarios públicos de estas ciudades con el fin de reducir el tiempo de detección y favorecer la prevención y control. En cuanto a la práctica de la notificación a las parejas sexuales de un infectado por otras ITS diferentes del VIH, en el grup de población heterosexual, la alta aceptabilidad de la tarjeta de notificación como herramienta que da soporte, tanto al profesional sanitario como al caso índice, justifica la promoción de su uso. Es necesario el diseño de un programa de notificación sostenible, gestionable y evaluable. Esto quiere decir que los profesionales disponen de protocolos de notificación a parejas, siguen una formación continuada para motivar a los casos índices, recogen información de seguimiento de la práctica de la notificación y son retroalimentados sobre la efectividad de esta práctica. Al referirnos a la prevención del VIH/ITS en los hombres que tienen sexo con hombres, la experiencia de otros países muestra que tanto las páginas web, como las Apps al teléfono móvil, deben proporcionar un global de prestaciones a fin de ser altamente utilizadas. Esto quiere decir que deben facilitar la interacción con el usuario, el cual debe poder decidir sobre sus preferencias, como por ejemplo: geolocalización del centro más cercano para hacer la consulta, recibir por parte de un profesional sanitario información de la infección e indicaciones sobre cómo actuar para minimizar sus efectos, recibir recordatorios de toma de medicación o bien de realizar el test del VIH, tener la opción de notificar de forma anónima. Es por estas razones que se debe promover y evaluar el uso de páginas web o bien de aplicaciones informáticas al teléfono móvil que faciliten todo lo mencionado anteriormente. Dado que la preferencia es utilizar paginas web no oficiales, hay que encontrar organizaciones no gubernamentales que colaboren en estos programas. Finalmente, la evaluación y seguimiento de la rentabilidad y efectividad de la actividad de notificación para la prevención de la transmisión es una asignatura pendiente en nuestro contexto, tanto si se lleva a cabo mediante tarjetas de notificación en papel como si es mediante el uso de nuevas tecnologías (paginad web, Apps, SMS). Los registros transversales de vigilancia epidemiológica tanto del VIH como de otras ITS, no permiten hacer el seguimiento de los sucesos ligados al diagnostico y por lo tanto, son incapaces de decir el numero de parejas sexuales que han recibido diagnostico y tratamiento. Esto implica que cualquier actividad de evaluación debe de ser diseñada de forma específica y no es suficiente la información regular que proporciona un sistema de vigilancia tradicional.
Surveillance of transmissible diseases has evolved over the years benefiting from laboratory and health information new technologies. The objective of having a global picture in order to direct interventions to reduce transmission is achieved by: 1) triangulation of data from multiple sources, such as, bio-behavioural, disease sentinel surveillance done by health professionals, sentinel populations surveillance and HIV /STI traditional registers, and 2) higher implication from health professionals who at the same time, they receive thorough information from those who collect, process, analyse and publish the results. Triangulation is an iterative process that allows modifications of surveillance activities according to its results. At the same time surveillance should inform prevention and control policy in order to reduce incidence and prevalence. During the last 10 years in Catalonia, no significant reduction in HIV/STI has been achieved and there are still nuclear groups such as, young people and men who have sex with men, who show an increasing trend in Chlamydia infection and syphilis, gonorrhoea and HIV infection, respectively. The gold standard to control transmissible diseases is isolation of infected people and alert of those at risk of exposure. This is also the main principle for HIV and STI. The Decree 67/2010, of May 25th, of the Generalitat de Catalunya acknowledges the role of physicians to direct “contact tracing” in order to control STI. Nevertheless, due to shortness in professional resources, partner notification is not a standardised practice in health units, there is no local guidance and surveillance systems do not produce information allowing the assessment of partner notification activities. Differently to other transmissible infections, in the field of sexual relationships, alerting of a possible exposure to an STI has social and personal implications. The best way to conduct this activity has to be found. New technologies and proper legal support should promote partner notification making it a well accepted practice. For this reason, the main objective of this thesis is to present new proposals for surveillance, prevention and control of HIV and other STI in Catalonia. Metodology Context of the studies Studies presented in this thesis cover two aspects: 1) surveillance of HIV prevalence in women giving birth and 2) prevention and control of HIV and other STI through partner notification. Study population These are cross-sectional studies collecting information from: 1) sentinel population surveillance, such as, the unlinked anonyomous testing in new born to determine HIV prevalence in women giving birth and 2) “ad hoc” studies to determine yield and acceptability of partner notification strategies, either by the use a paper based notification card or by new technologies, to notify HIV or STI possible exposure. HIV prevalence in women giving birth is estimated from a sample size of 50 % of almost all (99%) yearly newborn alive from the Neonatal Early Detection Programme for Congenital Metabolic Diseases in Catalonia. The population of the partner notification study assessing the yield of a partner notification paper card are all the patients diagnosed with an STI attending, during the study period from June 2010 to June 2011, private or public primary care centres or the Sexually Transmitted Infections specialist unit. The study population to assess the use of new technologies to notifiy possible contagion are 18 years old men who have sex with men, living in Spain, who either entered in a web page where the survey was advertised and completed the questionnaire online or attended one of the three collaborating centres based in Barcelona city, and completed the paper based questionnaire, during the study period of three months. Study procedures Left over dried blood spots taken from newborn three days after birth, are tested for maternal HIV antibodies after deletion of personal identifiers. Positive samples are sent to the Microbiological Service of the University Hospital Germans Trias I Pujol to confirm the results. Variables collected are age, mother’s country of birth, current place of residence and HIV results from testing newborn as a surrogate of the mother’s HIV status. The pilot study to assess the yield of a partner notification paper based card was conducted by suppliying the index case with as many cards as the patient mentioned to be able to deliver. Notified partners attended a health centre presenting the card or just mentioning having been informed of the need to be diagnosed at the health centre. Index case variables were: age, sex, sexual orientation, type of relationship (stable or casual), number of partners during the STI infectious period, number of partners thought to be contactable by the index case and reasons for the partner not being contactable. Finally, health professionals completed a survey about acceptabililty and utility of the paper based card. The last article of this thesis assessed the use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among MSM conducting a survey that was administered in two formats (online and paper based). Variables included were socio-demographic, behavioural, clinical history, current and future practice and attitude related to partner notification depending on type of relationship (stable or casual) diagnostic (HIV or other STI) and preferred web page characteristics if there was a need to do partner notification. Statistical analysis The annual HIV prevalence among women giving birth was computed as the number of HIV positive samples divided by the total number of tested samples each year. The Cochran- Armitage test was used as a test for trends of proportions with a 0.05 significance level. Data were analysed using STATA SE 8. Statistical comparison of prevalence between country or region of birth were performed using chi-squared analysis and Fisher’s exact test. Data were analysed using SAS v 9.3. Both partner notification studies assessed quantitative variables using means, medians, rangs, 95% confidence intervals and standard deviations and statitistical comparison between variables was performed using T-test of Student where P values below 0.05 were considered statistically significant. Qualitative variables were assessed using proportions and statistical comparison between variables was performed using chi-squared analysis and Fisher’s exact test. Data were analysed using STATA v 10.0. Results To study the trends of HIV prevalence in women giving birth, a total of 624,912 infants were tested for HIV antibodies during the twenty years of study, (1994 to 2013). HIV prevalence in women giving birth decreases from 1994 to 2007, from 0.32% (95%CI: 0.25-0.40) to 0.15% (95CI%:0.12-0.20) and is stable from 2008 onwards. The highest HIV prevalence is among Sub- Saharan women and living in Barcelona city (0.59%) (p<0.001) followed by Sub-Saharan women living in cities <200,000 inhabitants (0.40%) (p<0.0001) and women from Latin America (0.29%) (p<0.001) The yield of partner notification by the use a paper card was assessed including 219 index cases who reported having had 687 partners. The mean of sexual partners was higher among men who have sex with men (6.2) than among heterosexual men or women (1.7) (p<0.001). There were 300 notification cards mentioned to be delivered to 687 partners, meaning a delivery yield of 43.7%. The main reason for not being able to give the card was the impossibility to recontact the partner (38%). The real notification yield, meaning that the partner notified attended the centre, was low. The use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among men who have sex with men was assessed asking about the will to use a web page to do this notification to partners. Out of 1134 respondents 37% reported a clear intention to use it, while 27% were uncertain on what they would do and 36% would not use it. Although, the preferred method to notify was “face to face”, those in casual partnership are more likely to use new technologies (SMS, email, mobile telephone applications) for partner notification and the preferred web pages were those providing clinical and preventive information as well as the list of health centres the notification receiver could attend. Conclusions Since early 90s, Catalonia has higher HIV prevalence rates than other Spanish regions, justifying surveillance of HIV prevalence among women giving birth. For surveillance purposes, unlinked anonymous testing is the most simple and economic. Pitfalls of unlinked anonymous testing are overcome by the fact that ante and post natal care guarantee identification and treatment of any HIV positive women attending their services. Even with this high testing and treatment coverage in the mother and child health services, the highest HIV prevalence seen in migrant women triggers the need to ensure that all services are thoroughly offered. Language and cultural barriers should be properly addressed in all health centres, allowing for early detection and treatment. Regarding partner notification through the use of a paper card among the heterosexual population, the study shows high feasibility and acceptability among health care workers and index cases. A sustainable, manageable and measurable partner notification programme should be designed and implemented. Health professionals should receive support with protocols and formation to motivate index cases and contact more partners. They should, as well receive feed-back on the yield and effectivity of this activity. Regarding HIV and STI prevention among men who have sex with men, the experience from other countries shows that both, web pages and mobile phone applications, need to deliver a high level of interactive ways to make them attractive to the client. This means: to have the possibility to geolocate the HIV/STI specialist, to receive remainders of medication to be taken or of getting tested, to have the option to notifiy anonymously of a possible contagion. Non official webs are preferred to deliver partner notification activities with anonymity. Therefore, NGOs may have an important role in this programme. Finally, assessment and follow up of the yield and effectivity of partner notification in order to prevent transmission, is a pending issue in our context. Either by the use of a paper card or by the use of new technologies (web page, Apps or SMS). HIV and STI cross-sectional registers, do not allow the follow up of events linked to the diagnosis. Therefore, the number of partners truly notified, diagnosed and treated can only be known by specific study designs other than traditional surveillance.