학술논문
Cost-effectiveness of implementing the chronic care model for HIV care in Uganda
Document Type
research-article
Source
International Journal for Quality in Health Care, 2016 Dec 01. 28(6), 802-807.
Subject
Language
English
ISSN
13534505
14643677
14643677
Abstract
The chronic care model (CCM) is an integrated, population-based approach for treating those with chronic diseases that involves patient self-management, delivery system design and decision support for clinicians to ensure evidence-based care. We sought to determine effectiveness and cost-effectiveness of implementing the CCM for HIV care in Uganda.
This controlled, pre/post-intervention study used difference-in-differences analysis to evaluate effectiveness of the CCM to improve patient adherence to antiretroviral therapy (ART) and CD4 counts.
One district hospital and two smaller facilities each in one intervention and one control district in Uganda.
About 46 randomly sampled patients receiving HIV services at three control sites and 56 patients from three intervention sites.
Two group training sessions and monthly coaching visits from improvement experts over 1 year, implementing the CCM.
Patient adherence to ART prescriptions (pill counts) and CD4 counts were measured at baseline and en dline.
The odds of increased CD4 in the intervention group was 3.2 times higher than controls ( P = 0.022). Clinician-reported ART adherence was 60% ( P = 0.001) higher in the intervention group. The intervention cost $11 740 and served 7016 patients ($1.67 per patient). Incremental costeffectiveness ratios of the intervention compared to business-as-usual was $6.90 per additional patient with improved CD4 and $3.40 per additional ART patient with stable or improved adherence.
For modest expenditure, it is possible to improve indicators of HIV care quality using the CCM. We recommended implementing the CCM in Uganda; it may be applicable in similar settings in other countries.
治疗慢性疾病患者的慢性疾病护理是一种以人群 为基础的研究，其中包括病患自我管理、传输系统设 计和临床医师的决策支持系统，为了就是确保循证护 理。我们试图确定在乌干达实施慢性疾病护理对照护 爱滋病的效用及成本效益。
这种控制在干预前/后的研究是使用差异中之差 异法去分析抗反转录病毒疗法(ART)和CD4 counts对于 评估CCM改善奉行医嘱的效用。
一个地区医院和两个较小的设施一个在干预区而 一个在控制区。
四十六位随机抽样的患者在三个控制点接受爱 滋病服务，而五十六位患者在三个干预点。
两组皆接受训练课程并执行每个月由专家实 施，为改善慢性疾病护理的辅导长达一年。
在基线和终线测量使用ART处方（药丸 计数）和CD4 counts的患者。
在干预组中CD4增加的机率会比对照组(p=0.022)还 高出3.2倍。临床医生报导抗反转录病毒疗法比干预组高 出60% (p = 0.001)。此干预花费11,740元且服务7,016名病 患(每个病患1.67元)。干预增加的成本效益的比率与原先 的方法相比每个患者多支出了6.90元在改善CD4，且每个 额外的ART患者多增加3.40元去稳定或改善依存性。
在适度的支出之下，使用慢性疾病护理去改善爱 滋病照护的品质是可行的方法。我们建议在乌干达实 施慢性疾病护理；且或许可以在其他国家实施类似的 方法。
治療慢性疾病患者的慢性疾病護理是一種以人群 為基礎的研究，其中包括病患自我管理、傳輸系統設 計和臨床醫師的決策支持系統，為了就是確保循證護 理。我們試圖確定在烏干達實施慢性疾病護理對照護 愛滋病的效用及成本效益。
這種控制在干預前/後的研究是使用差異中之差 異法去分析抗反轉錄病毒療法(ART)和CD4 counts對於 評估CCM改善奉行醫囑的效用。
一個地區醫院和兩個較小的設施一個在干預區而 一個在控制區。
四十六位隨機抽樣的患者在三個控制點接受愛 滋病服務，而五十六位患者在三個干預點。
兩組皆接受訓練課程並執行每個月由專家實 施，為改善慢性疾病護理的輔導長達一年。
在基線和終線測量使用ART處方（藥丸 計數）和CD4 counts的患者。
在干預組中CD4增加的機率會比對照組(p = 0.022) 還高出3.2倍。臨床醫生報導抗反轉錄病毒療法比干預 組高出60% (p = 0.001)。此干預花費11,740元且服務 7,016 名病患(每個病患1.67 元)。干預增加的成本效益 的比率與原先的方法相比每個患者多支出了6.90元在改 善CD4，且每個額外的ART患者多增加3.40元去穩定或 改善依存性。
在適度的支出之下，使用慢性疾病護理去改善愛 滋病照護的品質是可行的方法。我們建議在烏干達實 施慢性疾病護理；且或許可以在其他國家實施類似的 方法。
El modelo de atención a la cronicidad (CCM, chronic care model) es un enfoque integrado poblacional para tratar a aquellos con enfermedades crónicas y que implica el auto cuidado del paciente, el diseño de la prestación de servicios y apoyo a las decisiones de los clínicos para asegurar la atención basada en la evidencia. Nuestro objetivo fue determinar la efectividad y el costeefectividad de implementar CCM para la atención del VIH en Uganda.
Este estudio pre/post controlado utilizó análisis de diferencia en diferencias para evaluar la efectividad del CCM en la mejora de la adherencia del paciente al tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) y el recuento de CD4.
Un hospital de distrito con dos consultorios menores cada uno en un distrito de intervención y un distrito control en Uganda.
Cuarenta y seis pacientes muestreados aleatoriamente que recibían servicios de VIH en tres sitios de control y cincuenta y seis pacientes de sitios de control.
Dos sesiones de entrenamiento en grupo y visitas mensuales de asesoría por especialistas en mejora durante un año, implementando el CCM.
Adherencia de pacientes a las prescripciones de ART (recuento de píldoras) y recuento de CD4 fueron medidas en el momento basal y final.
Las probabilidades de un incremento de CD4 en el grupo intervención fueron 3,2 veces superiores a las del grupo control (p = 0,022). La adherencia al ART reportada por el clínico fue un 60% (p = 0,001) mayor en el grupo intervención. El coste de la intervención fue de 11.749$ y se atendió a 7.016 pacientes (1.67$ por paciente). El incremento de la ratio de coste-efectividad de la intervención comparada con la habitual fue de 6,90$ adicionales por paciente con CD4 mejorado y 3.40$ adicional por paciente con ART con adherencia estable o mejorada.
Con un gasto modesto es posible mejorar los indicadores de calidad de la atención a VIH usando CCM. Recomendamos implementar el CCM en Uganda; y puede ser aplicable en entornos similares en otros países.
O modelo de cuidado crônico (MCC) é uma abordagem integrada de base populacional para o tratamento de pessoas com doenças crônicas, que envolve autocuidado, delivery system design , e apoio à decisão clínica para assegurar o cuidado baseado em evidências. Procurou-se determinar a efetividade e custo-efetividade da implementação do MCC para o cuidado do HIV em Uganda.
Este estudo controlado pré/pós-intervenção utilizou a análise de “diferença em diferenças [ difference-indeifference ]” para avaliar a efetividade do MCC na melhoria da adesão dos pcientes à terapia antirretroviral (ART) e contagens de CD4.
Um hospital distrital e dois serviços menores cada em uma intervenção e um distrito como controle em Uganda.
Quarenta e seis pacientes selecionados aleatoriamente, que recebem atendimento para HIV em três locais de controle e 56 pacientes de três locais de intervenção.
Duas sessões de treinamento em grupo e visitas mensais de tutoria com especialistas em melhoria ao longo de um ano, implementando o MCC.
A adesão do paciente às prescrições de ART (contagem de comprimidos) e contagens de CD4 foi medida na linha de base e na linha final.
A probabilidade de aumento na contagem de CD4 no grupo de intervenção foi 3,2 vezes maior do que nos controles (p = 0,022). A adesão à ART relatada pelos médicos foi 60% (p = 0,001) maior no grupo de intervenção. A intervenção custou $ 11.740 e atendeu 7.016 pacientes ($ 1,67 por paciente). As razões de custoefetividade incremental do grupo de intervenção em comparação com uma rotina normal ( business-as-usual ) foram de $ 6,90 por paciente adicional com melhora na contagem de CD4 e $ 3,40 por paciente ART adicional com adesão estável ou melhor.
Para despesas módicas, é possível melhorar os indicadores de qualidade do cuidado de HIV utilizando o MCC. Recomendamos a implementação do MCC na Uganda; o MCC pode ser aplicável em ambientes semelhantes em outros países.
Étude contrôlée avant-après utilisant les analyses de différences de différences pour évaluer l’efficacité du CCM sur l’observance par le patient du traitement antirétroviral et sur les numérations de CD4.
Un hôpital de district et deux petits centres pour chaque intervention et un district contrôle en Ouganda.
Quarante-six patients recevant des soins contre le VIH ont été tirés au sort dans 3 sites contrôle et cinquante-six patients dans 3 sites d’intervention.
Deux sessions de formation de groupe et des visites de coaching mensuelles par des experts de l’amélioration pendant un an a permis d’implémenter le CCM.
Mesure de l’observance par le patient du traitement antirétroviral (décompte des comprimés) et numération de CD4 avant l’intervention et en fin d’étude.
La probabilité d’augmentation des CD4 était 3,2 fois plus importante dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. L’observance rapportée par les cliniciens était 60% plus élevée (p = 0,001) dans le groupe intervention. Le coût de l’intervention était de 11.740 dollars pour 7.016 patients soit 1,67 dollar par patient. Le ratio coût efficacité incremental de l’intervention par rapport aux modalités habituelles a été de 6,90 dollar par patient supplémentaire ayant augmenté ces CD4 et 3,40 dollars par patient supplémentaire avec une observance stable ou améliorée.
Pour un coût faible, il est possible d’améliorer les indicateurs de qualité des soins des patients porteurs de VIH en utilisant le CCM. Nous recommandons d’implémenter le CCM en Ouganda. Cette approche est applicable dans des contextes similaires dans d’autres pays.
慢性疾患ケアモデル(CCM) は、慢性疾患を扱 うための統合された集団を対象とするアプローチで あり、患者の自己管理、配送システムデザイン、臨 床医がエビデンスに基づくケアを確実にするための 意思決定支援が含まれている。本研究はウガンダで HIVケアのCCMを実行する効果と費用対効果を明確 にすることを目的とした。
抗レトロウィルス療法(ART) とCD4陽 性細胞数に対する患者コンプライアンスの改善に対 するCCMの効果を測定するために差分の差分分析を 用いた完全に制御された介入前後研究。
ウガンダで1つの介入地区と1つ の対照地区それぞれにおいて、1つの地区病院と2つ のより小規模な施設を対象とした。
3か所の対照地区から46名、3か所の介入地区 から56名のHIVサービスを受けている患者を無作為 に抽出した。
2つのグループ・トレーニング・セッションと1 年以上CCMを実施している改善専門家からの毎月の 訪問指導を実施した。 主要アウトカム項目: ベースラインとエンドラインに おけるART処方(錠剤数) とCD4陽性細胞数に対する 患者コンプライアンスを測定。
介入群のCD4陽性細胞数に対するコンプライア ンスの向上オッズは対照群の3.2倍高かった(p = 0.0022) 。臨床医の報告によるARTに対するコンプラ イアンスは介入群が60%高かった(p = 0.001) 。介入 費用は7,016名の患者に対して11,740ドル(一人当たり 1.67ドル) であった。通常のケアと今回の介入とを比 較した増分費用対効果比は、CD4陽性細胞数に対す るコンプライアンス改善1患者増やすのに6.90ドル、 ARTに対するコンプライアンスの1患者現状維持また は改善させるのに3.40ドルであった。
CCMを用いることであまり高額でない支出で HIVケアの質の向上が可能である。我々はウガンダ においてCCMを実行することを推奨する。また他の 国々でも類似したセッティングにおいて適用可能だ と想定される。 ドイツでの外来診療に対する患者満足度に ついて: 患者関連要因と診療関連要因の影響ART
This controlled, pre/post-intervention study used difference-in-differences analysis to evaluate effectiveness of the CCM to improve patient adherence to antiretroviral therapy (ART) and CD4 counts.
One district hospital and two smaller facilities each in one intervention and one control district in Uganda.
About 46 randomly sampled patients receiving HIV services at three control sites and 56 patients from three intervention sites.
Two group training sessions and monthly coaching visits from improvement experts over 1 year, implementing the CCM.
Patient adherence to ART prescriptions (pill counts) and CD4 counts were measured at baseline and en dline.
The odds of increased CD4 in the intervention group was 3.2 times higher than controls ( P = 0.022). Clinician-reported ART adherence was 60% ( P = 0.001) higher in the intervention group. The intervention cost $11 740 and served 7016 patients ($1.67 per patient). Incremental costeffectiveness ratios of the intervention compared to business-as-usual was $6.90 per additional patient with improved CD4 and $3.40 per additional ART patient with stable or improved adherence.
For modest expenditure, it is possible to improve indicators of HIV care quality using the CCM. We recommended implementing the CCM in Uganda; it may be applicable in similar settings in other countries.
治疗慢性疾病患者的慢性疾病护理是一种以人群 为基础的研究，其中包括病患自我管理、传输系统设 计和临床医师的决策支持系统，为了就是确保循证护 理。我们试图确定在乌干达实施慢性疾病护理对照护 爱滋病的效用及成本效益。
这种控制在干预前/后的研究是使用差异中之差 异法去分析抗反转录病毒疗法(ART)和CD4 counts对于 评估CCM改善奉行医嘱的效用。
一个地区医院和两个较小的设施一个在干预区而 一个在控制区。
四十六位随机抽样的患者在三个控制点接受爱 滋病服务，而五十六位患者在三个干预点。
两组皆接受训练课程并执行每个月由专家实 施，为改善慢性疾病护理的辅导长达一年。
在基线和终线测量使用ART处方（药丸 计数）和CD4 counts的患者。
在干预组中CD4增加的机率会比对照组(p=0.022)还 高出3.2倍。临床医生报导抗反转录病毒疗法比干预组高 出60% (p = 0.001)。此干预花费11,740元且服务7,016名病 患(每个病患1.67元)。干预增加的成本效益的比率与原先 的方法相比每个患者多支出了6.90元在改善CD4，且每个 额外的ART患者多增加3.40元去稳定或改善依存性。
在适度的支出之下，使用慢性疾病护理去改善爱 滋病照护的品质是可行的方法。我们建议在乌干达实 施慢性疾病护理；且或许可以在其他国家实施类似的 方法。
治療慢性疾病患者的慢性疾病護理是一種以人群 為基礎的研究，其中包括病患自我管理、傳輸系統設 計和臨床醫師的決策支持系統，為了就是確保循證護 理。我們試圖確定在烏干達實施慢性疾病護理對照護 愛滋病的效用及成本效益。
這種控制在干預前/後的研究是使用差異中之差 異法去分析抗反轉錄病毒療法(ART)和CD4 counts對於 評估CCM改善奉行醫囑的效用。
一個地區醫院和兩個較小的設施一個在干預區而 一個在控制區。
四十六位隨機抽樣的患者在三個控制點接受愛 滋病服務，而五十六位患者在三個干預點。
兩組皆接受訓練課程並執行每個月由專家實 施，為改善慢性疾病護理的輔導長達一年。
在基線和終線測量使用ART處方（藥丸 計數）和CD4 counts的患者。
在干預組中CD4增加的機率會比對照組(p = 0.022) 還高出3.2倍。臨床醫生報導抗反轉錄病毒療法比干預 組高出60% (p = 0.001)。此干預花費11,740元且服務 7,016 名病患(每個病患1.67 元)。干預增加的成本效益 的比率與原先的方法相比每個患者多支出了6.90元在改 善CD4，且每個額外的ART患者多增加3.40元去穩定或 改善依存性。
在適度的支出之下，使用慢性疾病護理去改善愛 滋病照護的品質是可行的方法。我們建議在烏干達實 施慢性疾病護理；且或許可以在其他國家實施類似的 方法。
El modelo de atención a la cronicidad (CCM, chronic care model) es un enfoque integrado poblacional para tratar a aquellos con enfermedades crónicas y que implica el auto cuidado del paciente, el diseño de la prestación de servicios y apoyo a las decisiones de los clínicos para asegurar la atención basada en la evidencia. Nuestro objetivo fue determinar la efectividad y el costeefectividad de implementar CCM para la atención del VIH en Uganda.
Este estudio pre/post controlado utilizó análisis de diferencia en diferencias para evaluar la efectividad del CCM en la mejora de la adherencia del paciente al tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) y el recuento de CD4.
Un hospital de distrito con dos consultorios menores cada uno en un distrito de intervención y un distrito control en Uganda.
Cuarenta y seis pacientes muestreados aleatoriamente que recibían servicios de VIH en tres sitios de control y cincuenta y seis pacientes de sitios de control.
Dos sesiones de entrenamiento en grupo y visitas mensuales de asesoría por especialistas en mejora durante un año, implementando el CCM.
Adherencia de pacientes a las prescripciones de ART (recuento de píldoras) y recuento de CD4 fueron medidas en el momento basal y final.
Las probabilidades de un incremento de CD4 en el grupo intervención fueron 3,2 veces superiores a las del grupo control (p = 0,022). La adherencia al ART reportada por el clínico fue un 60% (p = 0,001) mayor en el grupo intervención. El coste de la intervención fue de 11.749$ y se atendió a 7.016 pacientes (1.67$ por paciente). El incremento de la ratio de coste-efectividad de la intervención comparada con la habitual fue de 6,90$ adicionales por paciente con CD4 mejorado y 3.40$ adicional por paciente con ART con adherencia estable o mejorada.
Con un gasto modesto es posible mejorar los indicadores de calidad de la atención a VIH usando CCM. Recomendamos implementar el CCM en Uganda; y puede ser aplicable en entornos similares en otros países.
O modelo de cuidado crônico (MCC) é uma abordagem integrada de base populacional para o tratamento de pessoas com doenças crônicas, que envolve autocuidado, delivery system design , e apoio à decisão clínica para assegurar o cuidado baseado em evidências. Procurou-se determinar a efetividade e custo-efetividade da implementação do MCC para o cuidado do HIV em Uganda.
Este estudo controlado pré/pós-intervenção utilizou a análise de “diferença em diferenças [ difference-indeifference ]” para avaliar a efetividade do MCC na melhoria da adesão dos pcientes à terapia antirretroviral (ART) e contagens de CD4.
Um hospital distrital e dois serviços menores cada em uma intervenção e um distrito como controle em Uganda.
Quarenta e seis pacientes selecionados aleatoriamente, que recebem atendimento para HIV em três locais de controle e 56 pacientes de três locais de intervenção.
Duas sessões de treinamento em grupo e visitas mensais de tutoria com especialistas em melhoria ao longo de um ano, implementando o MCC.
A adesão do paciente às prescrições de ART (contagem de comprimidos) e contagens de CD4 foi medida na linha de base e na linha final.
A probabilidade de aumento na contagem de CD4 no grupo de intervenção foi 3,2 vezes maior do que nos controles (p = 0,022). A adesão à ART relatada pelos médicos foi 60% (p = 0,001) maior no grupo de intervenção. A intervenção custou $ 11.740 e atendeu 7.016 pacientes ($ 1,67 por paciente). As razões de custoefetividade incremental do grupo de intervenção em comparação com uma rotina normal ( business-as-usual ) foram de $ 6,90 por paciente adicional com melhora na contagem de CD4 e $ 3,40 por paciente ART adicional com adesão estável ou melhor.
Para despesas módicas, é possível melhorar os indicadores de qualidade do cuidado de HIV utilizando o MCC. Recomendamos a implementação do MCC na Uganda; o MCC pode ser aplicável em ambientes semelhantes em outros países.
Étude contrôlée avant-après utilisant les analyses de différences de différences pour évaluer l’efficacité du CCM sur l’observance par le patient du traitement antirétroviral et sur les numérations de CD4.
Un hôpital de district et deux petits centres pour chaque intervention et un district contrôle en Ouganda.
Quarante-six patients recevant des soins contre le VIH ont été tirés au sort dans 3 sites contrôle et cinquante-six patients dans 3 sites d’intervention.
Deux sessions de formation de groupe et des visites de coaching mensuelles par des experts de l’amélioration pendant un an a permis d’implémenter le CCM.
Mesure de l’observance par le patient du traitement antirétroviral (décompte des comprimés) et numération de CD4 avant l’intervention et en fin d’étude.
La probabilité d’augmentation des CD4 était 3,2 fois plus importante dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. L’observance rapportée par les cliniciens était 60% plus élevée (p = 0,001) dans le groupe intervention. Le coût de l’intervention était de 11.740 dollars pour 7.016 patients soit 1,67 dollar par patient. Le ratio coût efficacité incremental de l’intervention par rapport aux modalités habituelles a été de 6,90 dollar par patient supplémentaire ayant augmenté ces CD4 et 3,40 dollars par patient supplémentaire avec une observance stable ou améliorée.
Pour un coût faible, il est possible d’améliorer les indicateurs de qualité des soins des patients porteurs de VIH en utilisant le CCM. Nous recommandons d’implémenter le CCM en Ouganda. Cette approche est applicable dans des contextes similaires dans d’autres pays.
慢性疾患ケアモデル(CCM) は、慢性疾患を扱 うための統合された集団を対象とするアプローチで あり、患者の自己管理、配送システムデザイン、臨 床医がエビデンスに基づくケアを確実にするための 意思決定支援が含まれている。本研究はウガンダで HIVケアのCCMを実行する効果と費用対効果を明確 にすることを目的とした。
抗レトロウィルス療法(ART) とCD4陽 性細胞数に対する患者コンプライアンスの改善に対 するCCMの効果を測定するために差分の差分分析を 用いた完全に制御された介入前後研究。
ウガンダで1つの介入地区と1つ の対照地区それぞれにおいて、1つの地区病院と2つ のより小規模な施設を対象とした。
3か所の対照地区から46名、3か所の介入地区 から56名のHIVサービスを受けている患者を無作為 に抽出した。
2つのグループ・トレーニング・セッションと1 年以上CCMを実施している改善専門家からの毎月の 訪問指導を実施した。 主要アウトカム項目: ベースラインとエンドラインに おけるART処方(錠剤数) とCD4陽性細胞数に対する 患者コンプライアンスを測定。
介入群のCD4陽性細胞数に対するコンプライア ンスの向上オッズは対照群の3.2倍高かった(p = 0.0022) 。臨床医の報告によるARTに対するコンプラ イアンスは介入群が60%高かった(p = 0.001) 。介入 費用は7,016名の患者に対して11,740ドル(一人当たり 1.67ドル) であった。通常のケアと今回の介入とを比 較した増分費用対効果比は、CD4陽性細胞数に対す るコンプライアンス改善1患者増やすのに6.90ドル、 ARTに対するコンプライアンスの1患者現状維持また は改善させるのに3.40ドルであった。
CCMを用いることであまり高額でない支出で HIVケアの質の向上が可能である。我々はウガンダ においてCCMを実行することを推奨する。また他の 国々でも類似したセッティングにおいて適用可能だ と想定される。 ドイツでの外来診療に対する患者満足度に ついて: 患者関連要因と診療関連要因の影響ART