부산대학교 도서관

Diyabetik hastalarda gelişen ayak yaraları ve infeksiyonları tüm dünyada önemli sağlık problemleri arasında yer almaktadır. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Çalışma Grubu (DAİÇG), ülkemiz koşullarında diyabetik ayak (DA) yarasının ve DA infeksiyonu (DAİ)'nun tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik bir Ulusal Uzlaşı Raporu'nu 2015 yılında hazırlamıştır. Söz konusu raporun güncellenmesi için 2023 yılında ilgili ulusal uzmanlık derneklerine iş birliği çağrısında bulunulmuştur. Görevlendirilen temsilcilerin katılımıyla ilgili literatür ve uluslararası kılavuzlar gözden geçirilerek; patogenez, mikrobiyoloji, değerlendirme ve derecelendirme, tedavi, korunma ve kontrol, basıdan kurtarma, ampütasyon sonrası rehabilitasyon konularında yanıt verilmesi gereken sorular saptanmış ve bu sorulara yönelik uzlaşılan yanıtlarla rapor güncellenmiştir. Raporun amacı diyabetik hastalarla ilgilenen tüm sağlık çalışanlarına yardımcı olmaktır ve sorulara verilen yanıtlar şu şekilde özetlenebilir: 1) DA yarasının gelişiminin pek çok nedeni olmakla birlikte en önemli nedenler sensorimotor polinöropati ve periferik arter hastalığı (PAH) gelişimidir. 2) DA yarası olan bir hastada diğer nedenler dışlandıktan sonra yara bölgesinde pürülan akıntı veya eritem, ödem, ısı artışı, ağrı, hassasiyet, endürasyon gibi lokal inflamasyon bulgularından en az ikisi varsa yara infeksiyonu düşünülmelidir. Bu olgularda; yaranın derinliği, genişliği ve infeksiyonun sistemik bulgularının olup olmamasına bağlı olarak hafif, orta veya şiddetli infeksiyon tanımlaması yapılır. 3) DAİ'de etkenler, infeksiyonun akut ya da kronik olmasına ve şiddetine bağlı olarak değişiklik gösterir. Selüliti olan ve daha önce antibiyotik kullanmamış hastalarda gelişen yüzeysel DAİ'lerden daha çok aerop Gram-pozitif koklar (stafilokok, streptokoklar) sorumludur. 4) Derin ve kronik infeksiyonlar ve/veya daha önce antibiyotik tedavisi alan hastalarda gelişen infeksiyonlar genellikle polimikrobiktir (Gram-pozitif kok + Gram-negatif basil). 5) Diyabetik ayak infeksiyonlarının ciddiyetinin değerlendirilmesinde Uluslarası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu / Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IWGDF/ IDSA) sınıflaması kullanılabilir. 6) Bu sınıflamaya göre ağır ve bazı özellikli DAİ olguları hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. 7) İnflamasyon göstergeleri olan C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) ve prokalsitonin gibi biyobelirteçler, infeksiyonla kolonizasyonun ayırt edilmesinde yararlı olabilir. 8) DAİ şüphesinde antibiyotik başlanmadan önce kültür için uygun doku örneği yara tabanından küretaj veya biyopsi yöntemi ile alınmalıdır. 9) Tanıda görüntüleme yöntemi olarak öncelikle üç yönlü direkt ayak grafisi çekilmelidir; böylelikle infeksiyonun yanı sıra kemik deformiteleri-kırık, radyoopak yabancı cisimler ve yumuşak dokudaki gaz oluşumları da saptanabilir. 10) Manyetik rezonans görüntülemesi (MRG), tedaviye yanıt alınamayan, osteomyelit ya da derin yumuşak doku apsesi düşünülen hastalar için duyarlı ve özgül bir yöntemdir. 11) Osteomiyelit tanısında, kemik kültüründe üreme olması ve histopatolojik incelemede pozitif sonuç altın standart olarak kabul edilmektedir. 12)Yara iyileşmesini sağlayabilmek ve ayağı kurtarmak için gerekenler; acil ve agresif debridmanlarla ölü ve infekte dokuların uzaklaştırılması, uygun yara bakımı, ayağın yükten ve basıdan kurtarılması, uygun antibiyotik tedavisi, metabolik kontrol, PAH tanısı-uygun şekilde tedavisi ve ayağın işlevinin kazandırılmasıdır. 13) DAİ ve PAH birlikteliğinde cerrahi uygulamanın planlaması ve zamanlaması için ilgili cerrahi branş ile birlikte revaskülarizasyon kapsamında vasküler cerrahiden de görüş alınmalıdır. DA yaralarında cerrahi yaklaşımı beş ana başlıkta incelemek gerekir: (a) Acil yara müdahalesi; apse drenajı ve/ veya debridman. (b) Vasküler patolojiler için yapılan cerrahi girişimler. (c) Yara kapatıcı müdahaleler, rekonstrüksiyon yöntemleri, greft ve flep cerrahisi. (d) Ülseri önleme ve tedavi amaçlı kemik ve ayak patolojilerinin rekonstrüksiyonu (Charcot ayak deformitesi, aşil uzatılması, tenotomi ve gerektiğinde osteotomiler, vb.). (e) Gereğinde uygulanan minör ve majör ampütasyonlar. 14) Debridmanla infekte dokunun tamamen temizlenmesi mümkün olmadığında ve hastanın kalan infeksiyon yüküyle başa çıkamayacağı durumlarda, yatalak veya fonksiyonel olarak işlevsiz bir ekstremitesi olan hastalarda, uygulanacak ortopedi ve plastik cerrahi girişimlerinin uygulanması için gerekli revaskülarizasyonun sağlanamayacağı düşünülen hastalarda, rekonstrüksiyonu neredeyse olanaksız olan olgularda ve diyaliz hastalarında ampütasyon daha doğru bir seçim olabilir. 15) Diyabetik ayak infeksiyonu sonrası rekonstrüksiyonun hedefi, ayak bileğinin nötral pozisyona kadar gelebilmesini ve ayak tabanının yere dengeli olarak basmasını sağlamaktır. 16) Yara iyileşmesini desteklemek ve hızlandırmak, komplikasyon riskini azaltmak, tedavi sırasında hastanın günlük yaşantısına konforlu olarak devam etmesini sağlamak ve yaşam kalitesini artırmak amacı ile yaranın özelliklerine göre seçilen yara bakım ürünleri kullanılabilir. 17) Diyabetik ayak yarası; yapısal ve biyomekanik değişimler sürecinde sıklıkla doğru ayakkabı tercih edilmemesi nedeniyle, kemik yüzeyler çevresinde su toplaması ve nasırlaşma sonucunda ortaya çıkmaktadır. 18) Ayak plantarındaki basıncı azaltmanın en etkili yolu olan ortezler, basıncı mümkün olan en geniş alana dağıtarak görev yapar. 19) Hiperbarik oksijen tedavisi; iskemi, infeksiyon, ödem gibi doku hipoksisine yol açan patolojilerde, bu patolojilerin ana tedavisi olan revaskülarizasyon ve antibiyoterapiye ilave olarak kullanıldığında fayda sağlar. 20) Negatif basınçlı yara kapama sistemlerinin kullanımı, klasik yöntemlere ilave ve yardımcı bir yöntemdir ve iyileşme sürecinde katkı sağlanması için doğru indikasyonla kullanılabilir. 21) İnfeksiyonun kontrol altına alındığı, aktif osteomyeliti olmayan hastalarda Meggitt-Wagner sınıflaması derece 1-3 arasında topikal epidermal büyüme faktörü (EGF), derece 3-4'te de intralezyoner EGF uygulamaları standart tedavilere ek olarak yer alabilir. 22) Diyabetik hastalarda, koruyucu hekimlik uygulamaları ile birlikte ayak yarası gelişiminin engellenmesi için hasta, hasta yakını ve tıbbi ekibin iş birliği içinde olması ve düzenli eğitimi gereklidir. Ayak yarasının geliştiği durumlarda erken tedavi ve infeksiyon gelişiminin önlenmesi için; infeksiyonun geliştiği durumlarda ise orta/şiddetli infeksiyonun tedavi başarısını artırmak için interdisipliner bir yöntemle çalışmak son derece önemlidir. [ABSTRACT FROM AUTHOR]