[별지 제4호 서식]                                                                                              (제       호)

(앞면)

예치금 반환 신청서

◦ 반환신청자

이용자번호 (학번)			성명
생년월일	년 월 일		연락처 (휴대폰)
입금계좌	은행			예금주

◦ 예 치 금 :                 원정 ( ￦                )

◦ 반환사유 :

위의 사유로 예치금을 반환 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                        (인)

부산대학교도서관장 귀하

위 신청인은 미반납 자료가 없음을 확인함.

자료반납 확인자 :                      (인)

(뒷면)

개인정보 수집 및 이용에 대한 안내(필수)

도서관 개인정보처리방침에 따라 기존 수집되어 있는 개인정보 이외에 추가로 수집되는 개인정보에 대해 수집항목, 수집 및 이용목적, 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 이용 목적

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○ 예치금 반환

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○ 수집항목 : 은행계좌, 예금주

○ 수집방법 : 서면

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

위 2항에서 수집한 개인정보에 대해 아래에 명시한 기간 동안 보유·이용합니다.

○ 보유근거 : 대학도서관진흥법 제7조(대학도서관의 업무 등)

○ 신청일로부터 1개월 보관

○ 예치금 반환 확인 및 분쟁처리를 위해 보관

○ 도서관 데이터베이스에는 저장되지 않으며, 서면으로 보관된 신청서는 보유기간 이후 분쇄기로 완전 파기됩니다.

위의 ‘개인정보수집 및 이용에 대한 안내’를 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 예치금 반환을 받으실 수 없습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

신청자 성명 :              ( 인 또는 서명 )

예치금 반환에 대한 유의사항(필수)

1. 이용기간 만료 시까지 대출한 자료를 반납하지 않을 때는 예치금은 반환되지 않으며, 미납연체료가 있을 경우 연체료를 모두 납후하여야 예치금이 반환됩니다.

2. 신청서는 신청일로부터 1개월간 보관되며, 이 기간 이내에 예치금 반환여부를 본인이 확인하셔야 합니다. 신청서 파기 후 예치금 반환 여부에 관한 이의제기는 불가합니다.

위의 ‘개인정보수집 및 이용에 대한 안내’를 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

신청자 성명 :              ( 인 또는 서명 )